Travmatoloji, "Sarsıntı bilimi" anlamına gelmektedir.
Travmatoloji, bugün en geniş anlamıyla tıp dilinde kullanılmakta ve ortopedi bilim dalıyla birlikte anılarak Ortopedi ve Travmatoloji anabilim dalı şekliyle yerleşmiştir.
Travmatoloji daha çok, travma sonucu oluşan durumlarda acil tedavi içeren daldır.
Kısaca travmatoloji, yaralar, kırıklar, yanıklar, ezikler, çıkıklar gibi travmatik lezyonlarla ilgilenen tıp dalıdır. Travmatoloji, hasarlı ve yaralanmalı hareket sistemi elemanlarının (kemik, eklemler) eski işlevlerine kavuşmasını ve yaralının hayatını kurtarmayı amaçlar.
Adli travmatoloji, yaşayan ve ölmüş insanların vücudunda meydana gelen her türlü travmanın, travmatik ve biyomekanik medikolegal sonuçlarıyla ilgilenir.
YARALAR
Vücutta dış etki ile oluşan,doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır.
YARALARIN SINIFLANDIRILMASI
A) Mekanik etki ile oluşanlar:
1. Kesici alet yaraları
2. Kesici-delici(kesici-batıcı) alet yaraları
3. Delici(batıcı) alet yaraları
4. Kesici-ezici alet yaraları
5. Ezici alet yaraları (Künt cisim yaraları-künt travmatik yaralar)
6. Ateşli silah yaraları
B) Fiziksel nitelikte olanlar:
1. Yanık yaraları
2. Donma yaraları
3. Elektrik akımı yaraları
4. Işınların oluşturduğu yaralar
C) Kimyasal madde yaraları:
1. Asit yaraları
2. Baz yaraları
3. Diğer kimyasal yaralar
D) Biyolojik kökenli yaralar:
1. Böcek, örümcek, yılan, akrep vb. sokmaları
2. Vahşi hayvan ısırıkları
YARANIN TANIMLANMASI :
Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek ve saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir.
a) Yara lokalizasyonu: Yaranın bulunduğu bölge hekim olmayanlar tarafından da anlaşılabilecek şekilde tanımlanmalı, sabit ve bilinen anatomik noktalara cm. cinsinden uzaklığı belirtilmelidir.
b) Yara boyutları: Yaranın cilt üzerindeki uzunluğu, genişliği (iki dudak arasında kalan mesafe), kapladığı alan metrik sisteme göre belirtilmelidir.
c) Yara dudakları: Cildin açılmış yerinde yara içine bakan cilt kısımlarıdır. Yaranın sınırlarının düzgün olup olmadığı, dudaklarında çentik bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.
d) Yara yönü: Yara belirli bir yönde seyrediyor ise belirtilmelidir.
e) Yara açıları: Yaranın her iki ucundaki sonlanma noktasının dar ya da geniş açı olup olmadığı belirtilmelidir.
f) Yara kuyruğu: Yara açılarından bir veya ikisinde yara uçlarından sağlam cilt üzerine uzanan sıyrıklardır. Kesici ya da kesici-delici alet yaralarında, yaranın başlangıcında ve sonlanmasında kuyruk bulunup bulunmadığı, bulunuyorsa uzunluğu belirtilmelidir.
g) Yara derinliği ve trajesi: Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dokularda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir. Yara derinliği ve traje stile ile araştırılmamalıdır (Vücut boşluklarının açılmasına neden olmamak için).
h) Yara oluş zamanı: Yaranın ne zaman oluştuğunun belirlenebilmesine olanak sağlayan renk değişiklikleri, aktif kanama, kabuklanma, iltihaplanma, nedbeleşme gibi doku reaksiyonu bulguları belirtilmelidir. Ölü muayenesinde yaraların ölümden önce (antemortem) olduğunu gösteren bu tür bulguların bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.
i) Yaraların birbirleri ile ilişkisi: Birden fazla yara bulunuyor ise, bunların farklı kişiler tarafından, farklı zamanlarda, ya da farklı amaçlarla yapılıp yapılmadığı önemli bir adli sorundur ve genellikle muayeneden oldukça sonra gündeme gelir. Yaraların vücut üzerindeki dağılımı ve birbirleri ile lokalizasyon, zaman ve oluş şekli ile alet yönünden uyumlu olup olmadıkları araştırılmalı, uyumsuzluklar varsa belirtilmelidir.
j) Yaranın ağırlık derecesi: Yaranın yaşamı tehdit edip etmediği, ölüme etkisinin olup olmadığı belirtilmelidir. Birden fazla yara varsa her bir yara için bu durum belirtilmelidir.
YARA İYİLEŞMESİ VE YARA YAŞININ SAPTANMASI
Bir pratisyen hekimin, yaradaki çıplak gözle görülen görünümlere dayanarak yaranın oluşması ile muayene edilme zamanı arasında geçen süreyi tahmin etmesi gerekebilir. İlk olarak yaraya karşı vasküler ve hücresel bir reaksiyon olan enflamasyon gelişir. Yabancı mikroorganizma ve maddelerin yokedilmesine yönelik olan bu aşamada eritrosit, trombosit özellikle de lökositler aktif rol alırlar. Enflamasyonun sonlarına doğru fibroblastların gelmesiyle başlayan bağ dokusu sentezi yeterli miktarda kollajen yapımıyla sonlanır. Daha sonra da kollajen liflerin organize yapıya dönüştüğü ve yıllarca sürebilen nedbe olgunlaşması ve yeniden yapılanma meydana gelir. Bu gelişmelerin şiddeti değişiklik gösterdiğinden bu yolla yaranın yaşının kesin olarak belirlenmesi mümkün değildir. Ancak çalışmalardan elde edilen ortak sonuçlar göz önüne alındığında:
12 saatlik bir süre geçtikten sonra yaranın kenarları kırmızı ve şiştir. 24 saat kadar sonra küçük bir yara kabuk bağlayabilir. Eğer yara enfekte olursa yaklaşık 36 saatlik bir süreden sonra irin görülebilir. 24 saat sonra başlayan epitelizasyon küçük ve temiz bir yarada 4-5 günde tamamlanır. Yaranın çıplak gözle tespit edilebilen iyileşme sürecindeki değişiklikleri, büyük oranda ortamda enfeksiyon bulunup bulunmamasıyla ilgilidir. Ortamda enfeksiyon yoksa (Aseptik-primer yara iyileşmesi) yara yaşını tahmin etmek olasıdır. Enfeksiyon oluştuysa (Septik-sekonder yara iyileşmesi; yara tabandan granülasyon dokusu oluşumuyla iyileşir) iyileşme gecikir ve yaranın yaşını herhangi bir doğruluk derecesinde saptamak olanaksızlaşır.
Makroskopik bulgular yeterli olmuyorsa; yaranın yaşının saptanması için histolojik, histokimyasal ve biyokimyasal incelemelerle sonuca ulaşılabilir. Histolojik incelemede doku reaksiyonları değerlendirilerek (Örnek: 24-72 saat içinde yeni kapiller oluşumunun görülmesi, yaklaşık 48 saatte lökosit infiltrasyonunun pik yapması) yara yaşı değerlendirilebilmektedir. Ancak bir yarada oluşan doku reaksiyonunun derecesi uygulanan travmanın şiddetine, dokunun vaskülaritesine, enfeksiyon veya dokuda yabancı maddelerin varlığına, kişinin sağlık durumuna göre değişiklik gösterir. Bu faktörler göz önüne alındığında yaranın meydana geliş zamanını çok kesin sınırlar koyarak tahmin etmenin olanakdışı olduğu kabul edilmelidir. Ancak yaradaki mikroskopik reaktif değişiklikler deneysel olarak saptanan değişikliklerle kıyaslanarak yaklaşık yara yaşı tahmin edilebilir.
Yara yaşını tahmin etmek için elimizde bulunan alternatifler şunlardır:
Makroskopik inceleme
İleri incelemeler:
a-Biyokimyasal (Yaralanmadan birkaç dakika sonra oluşan değişiklikleri bile saptamak mümkün olabilmektedir- Fiksatifsiz tüpe materyel alınır.)
b-Histokimyasal (Bir saat geçtikten sonra ortaya çıkan değişiklikleri tanımlamak mümkündür-Frozen yöntemi kullanılır-Fiksatifsiz materyel alınır.)
c-Histolojik (İki hafta süre ile yara yaşının saptanmasına yardımcı olur ancak ilk sekiz saat yeterince bilgi vermeyebilir-Fiksatif olarak %10 formaldehit kullanılmalıdır.)
Pratisyen hekim yarayı önce makroskopik özellikleri dikkate alarak incelemelidir. Eğer yara yaşını bu yolla tahmin etmek olası değilse histolojik inceleme için materyel alma yoluna gitmelidir.
Tüm bu incelemeler için yara, kenarları boyunca eksize edilmeli ve kontrol için yaralanmamış komşu bölgeden de benzer şekilde materyel alınmalıdır.
Antemortem-Postmortem Yara Ayırımı
Ölümden önce ve sonra meydana gelen yaralar arasında ayırım yapılması adli tıbbın en önemli sorunlarından birisidir.
Canlı organizmada, yaranın meydana gelmesiyle birlikte “vital reaksiyonlar” olarak adlandırılan doku reaksiyonları görülmeye başlar. Bu reaksiyonlar vasküler, hemostatik ve hücresel olmak üzere 3 ana grupta toplanırlar. Vital reaksiyonlar postmortem yaralanmalarda negatiftir.
Cesedin su içindeki hareketleri sırasında veya cesedin taşınması esnasında ya da başka bir nedenle postmortem olarak ekimozlar ve artifisyel sıyrıklar meydana gelmiş olabilir. Özellikle karınca gibi hayvanların postmortem olarak meydana getirdikleri ısırık izleri sıyrık yarasını andırır.
Diğer zararlar otopsiyi takiben olabilir. Postmortem interval uzadıkça deri çok daha frajil hale gelir. Otopsi sonrası cesedin rekonstriksiyonu ve özellikle sıcak su ile yıkama gibi morgda normal olarak yapılan işlemler bile ciltte bazı zararlara yolaçabilir.
Boyuna basınç uygulanmasıyla meydana gelen ölüm hadisesinde olduğu gibi konjesyonla karekterize ölümlerde venöz sistem ölüm esnasında dolabilir ve çok sayıda artifisyel kanamalar oluşabilir. Bu bakımdan boyun bölgesi önemlidir. Özefagus ve servikal omurlar arasında biriken kan, elle boğmadaki ekimozları taklit edebilir. Bu durumda yanılgıyı önlemek için beynin ilk başta çıkarılması önerilmektedir.
Çıplak gözle incelendiği zaman yara kenarları a) kızarık ve şiş ise, b) kanamalı ise, c) kabuklanma var ise, d) iltihap mevcut ise, e) epitelizasyon var ise, f) yaranın etrafında ekimoz var ise o yaranın antemortem orijinli olduğunu söylemek mümkündür.
Antemortem ve postmortem yaralardan kanama: Yaradan fazla miktarda kanama olması genellikle bu yaranın ölümden önce meydana geldiğini gösterir. Kanamanın yokluğu, hatta nispeten büyük bir damar yaralanmış olsa bile, kesinlikle postmortem orijinli olduğunu göstermez. Bu durum, ölüme sebep olan major faktörün “şok” olması durumunda antemortem yaralarda da görülür. Dış kanama postmortem yaralardan da meydana gelebilir, fakat bu gibi bir kanama büyük damar veya vücudun sarkan bir bölümü yaralanmadıkça az miktarlardadır. Antemortem yara özellikle vücudun sarkan bir bölümünde ise ölümden sonra bile kanadığı müşahede edilebilir.Canlıdaki kanama genel olarak pıhtı oluşumu ve damarların kontraksiyonu ile tutuluncaya kadar devam edecektir. Fakat bunlar oluşamadan ölüm meydana gelebilir. Kanama miktarı 3-4 dakika gibi kısa bir sürede hatırı sayılır miktarlarda olabilir. Bu yaralanan damarın büyüklüğüne bağlıdır.
Antemortem ve postmortem ekimozun ayırımı: Antemortem ekimozları anımsatan küçük ekimozların ölümden sonraki birkaç saat içerisinde vücuda yeterli derecede kuvvet uygulanması durumunda meydana getirilebileceği genellikle kabul edilmektedir. Eğer ölümden sonra uygulanan kuvvet yeterince büyükse etkilenen bölgedeki kapillerler rüptüre olabilir ve kanın doku boşluklarına ekstravaze olabilmesiyle antemortem ekimozların yapısına benzer şekilde ekimozlar oluşur. Eğer travmadan sonra ölüm hızla gelişmişse antemortem ekimozların postmortem olanlardan ayırımı mümkün olmayabilir. Fakat, eğer ölüm gecikirse bu ekimozlar mikroskopik incelemede ayırt edilebilir.
Mikroskopik muayene:
Şüpheli olgularda, mikroskopik muayenede doku reaksiyonunun mevcudiyeti ile antemortem bir yarayla postmortem bir yaranın ayırımı yapılmalıdır. Yara iyileşmesinde görülen safhaların mikroskopik olarak tespit edilmesi yaranın antemortem orijinli olduğunu gösterir.
Somatik ölümden sonra travmaya cevap olarak dokularda lökositlerin marjinasyon ve sınırlı bir emigrasyonu oluşmasına rağmen, doku hücrelerinde hücresel eksüdasyon ve reaktif değişiklikler sadece antemortem yaralarda görülür.
Doku reaksiyonunun olmaması, yaranın kesinlikle postmortem orijinli olduğu anlamına gelmez. Doku reaksiyonunun gelişmesi için ölümden önceki zaman yeterli olmayabilir veya küçük bir yaranın olduğu olguda reaksiyon sona ermiş olabilir. Minimal bir kontüzyon gibi küçük yaralarda hücresel zararın derecesi kayda değer bir lökositik eksüdasyonu açığa çıkarmak için yetersiz olabilir, ya da dolaşım yetmezliğiyle birlikte olan ciddi yaralanmalarda normal reaksiyona engel olunabilir. Yaralanmaya karşı lokal reaksiyonun şiddeti (yoğunluğu) yaralanmanın ciddiyeti, yaralanan dokunun damar yapısı ve yabancı cisim ya da enfeksiyonun varlığı veya yokluğu gibi bazı faktörlere bağlıdır. Doku reaksiyonunun seyri bu yüzden çok çeşitli olabilir.
Doku reaksiyonunun bulunup bulunmadığı, histolojik, histokimyasal (pozitif ve negatif vital reaksiyon bölgelerinin gösterilmesi), biyokimyasal (histamin, serotonin tayini) yöntemlerle saptanabilir.
Ölümden sonraki 4-5. güne kadar vital reaksiyonların tanınabileceğini bilmek ve şüpheli bölgeden inceleme için materyel almak pratik olarak anlamlıdır.
